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Colesterolo LDL: nuove lineguida 2013 ACC/AHA per la riduzione del rischio cardiovascolare aterosclerosico. Confronto con le raccomandazioni EAS/ESC per la gestione delle dislipidemie

L'American Heart Association ( AHA ) e l’American College of Cardiology ( ACC ) hanno pubblicato tre documenti riguardanti le linee guida per la prevenzione delle malattie cardiovascolari: un documento sulla gestione dello stile di vita, uno su sovrappeso e obesità e uno su Il trattamento del colesterolo plasmatico per ridurre il rischio cardioascolare aterosclerotico negli adulti.

In accordo con le lineguida pubblicate dalla European Atherosclerosis Society ( EAS ) dalla European Society of Cardiology ( ESC ) nel 2011 per il trattamento delle dislipidemie, le raccomandazioni AHA/ACC enfatizzano l’importanza della riduzione del colesterolo LDL ( c-LDL ) nella prevenzione cardiovascolare, sia primaria che secondaria. Entrambe le line guida europee e americane sottolineano l’importanza della stratificazione del rischio.
Nel nuovo documento americano sono stati identificati quattro gruppi che potrebbero beneficiare del trattamento con statine: 1. Individui con evidenze cliniche di malattia cardiovascolare aterosclerotica ( atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD )

2. Individui con aumento primario del c-LDL oltre 190 mg/dL ( 4.9 mmol/L )

3. Individui con diabete mellito, nella fascia di età 40-75 anni e con c-LDL 70–189 mg/dL ( 1.8-4.9 mmol/L ) senza evidenze cliniche di malattia cardiovascolare aterosclerotica

4. Individui senza malattia cardiovascolare aterosclerotica o diabete mellito, con c-LDL 70-189 mg/dL ( 1.8-4.9 mmol/L ) e rischio stimato di malattia cardiovascolare aterosclerotica a 10 anni maggiore o uguale a 7.5%.

Nelle lineeguida EAS/ESC, la stratificazione del rischio delineava quattro gruppi in base al rischio cardiovascolare totale: rischio molto alto, alto, moderato e basso.
La prevenzione è quindi adattata alla stima del rischio cardiovascolare totale.

Le lineeguida EAS/ESC raccomandano di considerare il trattamento farmacologico del c-LDL nel contesto della prevenzione primaria quando il rischio cardiovascolare totale è elevato o molto elevato e/o in soggetti con un rischio moderato se c-LDL maggiore o uguale a 100 mg/dL ( 2.5 mmol/L ) nonostante i cambiamenti dello stile di vita.

Nelle nuove linee guida ACC/AHA, il trattamento con statine è raccomandato per la prevenzione primaria in soggetti con un rischio di evento di malattia cardiovascolare aterosclerotica maggiore di 7.5%, a prescindere dal livello di c-LDL, che corrisponderebbe a un rischio del 2.5% di morte cardiovascolare a 10 anni secondo il modello SCORE.
L'impatto della strategia ACC/AHA dovrebbe essere considerato alla luce del gran numero di soggetti nella popolazione che sarebbero destinati al trattamento con statine per tutta la vita a partire dall'età di 40 anni. Se tale ampia porzione della popolazione venisse trattata con statine, dovrebbero essere valutati i potenziali effetti collaterali.

Nelle lineeguida ACC/AHA è stato sviluppato un nuovo modello per la stima del rischio totale di malattia cardiovascolare ( pool cohorts equations ).
Dai documenti disponibili non è possibile valutare come questo modello si rapporti al modello SCORE europeo. Con tali modelli, è essenziale che la popolazione da cui il modello è derivato sia il più possibile simile alla popolazione osservata nella pratica clinica. Pertanto, per la popolazione europea si continua a raccomandare l’utilizzo delle tabelle SCORE o di tabelle nazionali calibrate sullo SCORE.

L'approccio al trattamento dei gruppi di rischio nelle linee guida ACC/AHA è identificato in sole due opzioni: trattamento con statine ad alta efficacia o a efficacia moderata; la scelta finale della strategia è spesso lasciata al giudizio clinico del medico. Non viene suggerito nessun target di trattamento in mmol/L di c-LDL, anche se è accettata la possibilità di stabilire obiettivi terapeutici.

Si può certamente essere d’accordo sul fatto che gli obiettivi del trattamento siano arbitrari, spesso basati su estrapolazioni dai dati disponibili e su interpretazioni delle evidenze. Gli obiettivi del trattamento sono ampiamente utilizzati in diverse situazioni cliniche, come per il trattamento della ipertensione arteriosa o del diabete mellito di tipo 2; sono uno strumento fondamentale nella pratica quotidiana, aiutando la comunicazione medico-paziente e ottimizzando l’aderenza alla terapia.
Inoltre la riduzione del rischio in generale deve essere personalizzata per ogni paziente, e questa pratica può essere più specifica se vengono definiti degli obiettivi.
L'approccio pragmatico di disegnare le strategie di prevenzione cardiovascolare basandosi solo sui criteri utilizzati in studi controllati e randomizzati, può limitarne l’efficacia.

Nel monitoraggio della terapia con statine, le lineeguida ACC/AHA suggeriscono che una riduzione attesa del 50% del c-LDL nei soggetti in trattamento con statine ad alta efficacia dovrebbe essere usata come controllo della aderenza; non si esclude la possibilità nei pazienti ad alto rischio di aumentare la dose o considerare una terapia aggiuntiva riservando tali decisioni al giudizio clinico del medico.
Anche nelle linee guida EAS/ESC una riduzione del 50% dal livello basale è indicata come un obiettivo facoltativo in soggetti ad altissimo rischio totale se il target di c-LDL minore di 70 mg/dL ( 1.8 mmol/L ) non può essere raggiunto.

Quando si confrontano queste lineeguida si deve considerare che le linee guida EAS/ESC hanno un approccio più ampio sulla dislipidemia in generale, mentre le linee guida ACC/AHA sono focalizzate sul trattamento con le statine nella prevenzione cardiovascolare.
Pertanto, nelle lineeguida EAS/ESC, gruppi specifici, come le persone con ipercolesterolemia familiare, iperlipidemia combinata e diabete mellito e pazienti colpiti da ictus, sono discussi più in dettaglio.
Le linee guida EAS/ESC includono anche una più approfondita discussione e opzioni su trattamenti farmacologici diversi dalle statine.

Le linee guida EAS/ESC hanno funzionato bene in Europa. Sono state ampiamente accettate e adottate e, sulla base della discussione di cui sopra, EAS e ESC le raccomandano come più adatte per l'Europa. Le due linee guida differiscono nel loro approccio alla riduzione del colesterolo: questo non deve, però, far dimenticare l’enfasi condivisa sull'importanza di ridurre il colesterolo LDL nella prevenzione cardiovascolare e un punto di vista molto simile su quali dovrebbero essere gli obiettivi per il trattamento farmacologico nei gruppi ad alto rischio. ( Xagena2013 )

Fonte: ANMCO, FIC, SIC e SISA, 2013

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